Na naszych oczach zachodzą bardzo dobre zmiany dotyczące osób chorych na cukrzycę. To decyzje, które zmieniają praktykę lekarską, powodują, że pacjenci będą leczeni zgodnie z najnowszą wiedzą. Ministerstwo Zdrowia, przede wszystkim dzięki zaangażowaniu ministra Macieja Miłkowskiego, od kilku lat prowadzi stały dialog ze środowiskiem diabetologicznym – zarówno z pacjentami, jak i z lekarzami – i sukcesywnie wprowadza zmiany poprawiające dostęp pacjentów do najnowszych leków i sprzętu diagnostycznego. A wszystko po to, by w jak największym stopniu pomóc pacjentom – podkreśla prof. dr n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Magdalena Owoc: Panie Profesorze, w tym roku obchodzimy 100. rocznicę pierwszego podania insuliny – leku ratującego życie osób z cukrzycą. Dzięki zmianom, które obserwujemy w ostatnich latach w naszym kraju, poprawia się dostęp do nowoczesnego leczenia i monitorowania cukrzycy dla kolejnych grup pacjentów. Co to oznacza dla chorych?

Prof. Leszek Czupryniak: Zmiany, których obecnie jesteśmy świadkami, są znaczące, ponieważ przez prawie 20 lat nic nowego, poza nielicznymi rodzajami insulin, nie zostało zrefundowane w diabetologii. Począwszy od 2019 r., ministerstwo zaczęło refundować nowsze preparaty długo działających analogów insulin oraz systemy monitorowania glikemii u dzieci z cukrzycą. Przełomem stało się wprowadzenie refundacji inhibitorów SGLT2 i analogów GLP-1. Mamy kolejne decyzje o rozszerzeniu refundacji, dotyczące leków oraz systemów ciągłego monitorowania glikemii dla chorych niewidomych i pacjentów leczonych intensywną insulinoterapią, w tym kobiet w ciąży. To są decyzje, które zmieniają praktykę lekarską, powodują, że pacjenci będą leczeni w coraz bardziej nowoczesny sposób. To wyraźny postęp, za co jesteśmy bardzo wdzięczni.

Jako specjaliści podkreślamy, że obecnie – dzięki zaangażowaniu ministra Macieja Miłkowskiego – prowadzimy stały dialog z Ministerstwem Zdrowia. Pan minister Miłkowski prosi nas o wyrażenie opinii, o konsultacje i my, jako środowisko, przedstawiamy nasze potrzeby i propozycje najlepszych rozwiązań, sami też zgłaszamy ministrowi najpilniejsze potrzeby pacjentów z cukrzycą. Minister także sam aktywnie poszukuje informacji. Mamy wyjątkowo wysoki poziom merytorycznej dyskusji z panem ministrem. I chociaż nie jest on lekarzem, wiedzę ma niewiele odbiegającą od naszej, zna bardzo dobrze dane z badań naukowych i dzięki temu buduje się dojrzała rozmowa, która jest podporządkowana jednemu celowi – aby w jak największym stopniu pomóc pacjentom.

Czy zmiany w dostępie do technologii medycznych, wprowadzane w ostatnich latach przez Ministerstwo Zdrowia, sprawią, że poprawimy opiekę nad pacjentami z cukrzycą?

W tej chwili nadrabiamy wieloletnie zaległości, i to w szybkim tempie. Pan minister wyciąga wnioski i aktywnie działa, widząc, jakie są efekty stosowania leków na przełomie ostatnich lat oraz jakie są wyniki badań klinicznych. Dynamika jest duża – taka, jakiej nie było przez dwie dekady.

Na początku lipca opublikowano projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia, który zakłada rozszerzenie refundacji systemu ciągłego monitorowania glikemii o osoby leczone w modelu intensywnej insulinoterapii, w tym kobiety w ciąży, a także osoby niewidome. Ministerstwo wyszło naprzeciw oczekiwaniom pacjentów oraz ekspertów medycznych. Jak Pan ocenia projekt rozporządzenia z punktu widzenia lekarza?

To bardzo oczekiwany krok. Nowoczesne systemy monitorowania glikemii szybko zaczęły być refundowane w wielu krajach, ponieważ korzyści są jednoznaczne. Pacjent, który używa takiego systemu, przez cały czas ma dostęp do informacji, jaka jest jego glikemia, i podejmuje decyzje, które dotyczą nie tylko np. dawki insuliny, ale również sposobu odżywiania i aktywności fizycznej. Te wszystkie czynniki przekładają się na poprawę metabolicznego wyrównania cukrzycy, co mamy udokumentowane w badaniach. Rozszerzenie refundacji to słuszna decyzja.

Gdy jako środowisko zgłaszamy postulaty do ministra, to czynimy to zawsze delikatnie, ostrożnie, bo mamy pod opieką 3 mln pacjentów w Polsce – i to stanowi o sile tej dziedziny medycyny. Ta liczba przez lata była jednocześnie „przekleństwem”. Do tej pory bowiem ministerstwo patrzyło tylko na wydatki w obszarze diabetologii i widziało ogromne koszty. Okazało się jednak, że nawet my jesteśmy zbyt ostrożni w naszych postulatach, ponieważ minister mówi, że skoro efekty są tak dobre, to dlaczego ma z tego korzystać mała grupka chorych? Trzeba zrobić tak, żeby skorzystała jak największa grupa. To bardzo szlachetne podejście, można powiedzieć, że ministerstwo podejmuje dokładnie takie działania, jakich byśmy oczekiwali, i nie dotyczy to tylko diabetologii – w wielu dziedzinach jest zauważalna poprawa dostępu do nowych terapii: w onkologii, reumatologii, kardiologii. Nie tylko my, diabetolodzy, cieszymy się z tego i jesteśmy wdzięczni za takie podejście.

Skuteczna kontrola cukrzycy nie zależy jedynie od stosowanej terapii, równie ważna jest codzienna, wielokrotna ocena stężenia glukozy. Czy rozszerzenie refundacji systemu ciągłego monitorowania glikemii przełoży się na lepszą jakość leczenia cukrzycy i zwiększenie poczucia bezpieczeństwa pacjentów?

Oczywiście, że tak! Pacjent używający glukometru będzie mierzył sobie poziom cukru zwykle 3-4 razy dziennie, czyli 3-4 razy w ciągu doby będzie wiedział, jaki ma cukier. Pacjent może coś powiedzieć o wynikach poziomu cukru na podstawie pojawiających się objawów, ale tylko wtedy, kiedy jest on bardzo niski albo bardzo wysoki, czyli zbyt późno. W przypadku nowoczesnego systemu monitorowania pacjent po prostu bierze telefon, na którym ma bezpłatną aplikację, przesuwa go nad sensorem umieszczonym na tylnej powierzchni ramienia i wyświetla mu się, jaki poziom cukru ma w danej chwili, jaki miał ostatnio, a także czy cukier mu rośnie, czy spada. W zależności od wyniku chory może podejmować właściwe decyzje. To jak otwieranie oczu pacjenta na przebieg cukrzycy. Prowadzi to do większego rozumienia choroby, lepszych zachowań, większej odpowiedzialności za przestrzeganie zaleceń lekarza, a także lepszego dawkowania leków. Gdy pacjenci używają tego systemu, występuje znacznie mniej niedocukrzeń – wiemy to z badań i codziennej obserwacji. Jeśli pacjent będzie lepiej „wyrównany”, to długofalowo powinno to zaowocować zmniejszeniem ryzyka powikłań.

Czy można zatem stwierdzić, że stosowanie innowacyjnych leków i nowoczesnych metod monitorowania glikemii może pomóc w zmniejszeniu ryzyka powikłań cukrzycy, a w konsekwencji przełożyć się na dłuższe życie pacjentów i zmniejszenie skutków ekonomicznych choroby?

Nowoczesne leki, te, które 3 lata temu zaczęły być refundowane: inhibitory SGLT2 i analogi GLP-1, zmniejszają także ryzyko wystąpienia niedocukrzeń, rozwoju chorób serca i naczyń oraz hamują postęp przewlekłej choroby nerek, sprzyjają też zmniejszeniu – często zbyt dużej – masy ciała. Pacjenci przyjmujący te leki mają lepsze cukry i upraszczając, po prostu żyją dłużej, i to mamy potwierdzone badaniami. O systemach monitorowania glikemii już wspomniałem, dzięki ich wykorzystaniu możemy lepiej kontrolować chorobę. Skutki ekonomiczne będą wyraźne, nie będzie tylu powikłań, amputacji kończyn, niewydolności nerek czy zawałów serca, a co za tym idzie – będzie mniej hospitalizacji i w konsekwencji mniej rent. Dla systemu opieki zdrowotnej oznacza to długofalowe oszczędności. Do tej pory na tę długofalowość nikt nie patrzył, wszyscy liczyli bieżące koszty, a refundacja innowacyjnych leków i technologii powoduje mniejsze wydatki związane z leczeniem cukrzycy na następne 5 czy 10 lat. I to jest bardzo cenne, że obecny zarząd ministerstwa ma umiejętność takiego długofalowego patrzenia.

Jakie wyzwania stoją przed nami? Czego jeszcze potrzebują pacjenci, którzy chorują na cukrzycę?

Przede wszystkim musimy wyjść poza leki. Bardzo istotne jest, by pacjenci z cukrzycą typu 1 mieli możliwość przedłużenia refundacji pomp insulinowych. Jeśli chodzi o kwestie organizacyjne, to brakuje nam sieci placówek zajmujących się leczeniem stopy cukrzycowej wielodyscyplinarnie, co pozwoliłby niemal wyeliminować amputacje w cukrzycy, ponieważ w tej chwili notujemy ich kilka tysięcy rocznie. Potrzebna jest większa edukacja dotycząca cukrzycy, jednak mamy za mało pielęgniarek i są one zbyt nisko wynagradzane. Wciąż mamy mało lekarzy diabetologów, którzy są nierówno rozproszeni po kraju, a i placówek diabetologicznych przydałoby się więcej. Jest więc jeszcze nad czym pracować, aby opieka diabetologiczna była coraz lepsza dla pacjentów. Ale liczymy na dalszy owocny dialog z ministerstwem.

Prof. Leszek Czupryniak specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i diabetologii, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego